ZGODA NA ZABIEG HIGIENIZACJI ZĘBÓW

Ja, niżej podpisany/a, ___________________________________________________________,
urodzony/a dnia ________________ wyrażam dobrowolną zgodę na przeprowadzenie zabiegu higienizacji zębów w Ośrodku Implantologiczno-Stomatologicznym Piotr Majewski

Opis zabiegu

Zabieg higienizacji jamy ustnej obejmuje:

  • usunięcie kamienia nazębnego (skaling ultradźwiękowy)
  • piaskowanie w celu usunięcia osadów i przebarwień,
  • polerowanie powierzchni zębów,
  • fluoryzację mającą na celu wzmocnienie szkliwa i zmniejszenie nadwrażliwości.

Możliwe ryzyko i powikłania

Jestem świadomy/a, że zabieg higienizacji może wiązać się z następującymi efektami ubocznymi:

  • przejściowa nadwrażliwość zębów na zimno i ciepło,
  • niewielkie podrażnienie lub krwawienie dziąseł,
  • krótkotrwałe uczucie dyskomfortu w jamie ustnej,
  • możliwość drobnych urazów dziąseł w przypadku wrażliwego przyzębia,
  • w trakcie zabiegów higienizacyjnych może dojść do utraty nieszczelnego wypełnienia,
  • bardzo rzadko reakcje alergiczne na środki stosowane podczas fluoryzacji.

 Możliwe powikłania:

  • przedłużająca się nadwrażliwość zębów, szczególnie przy istniejącej recesji dziąseł,
  • uszkodzenie szkliwa w przypadku osłabionej struktury zęba,
  • obniżenie linii dziąseł w wyniku intensywnego usuwania kamienia nazębnego przy zaawansowanej chorobie przyzębia, 
  • reakcje alergiczne na środki stosowane podczas zabiegu (np. składniki piasku profilaktycznego lub fluoru),
  • miejscowy stan zapalny dziąseł przy nadwrażliwości na ultradźwięki lub składniki użytych preparatów.
  • ryzyko powstania odmy podskórnej – bardzo rzadkie, ale możliwe powikłanie,
    w którym pęcherzyki powietrza dostają się do tkanek miękkich twarzy, powodując

obrzęk i uczucie „chrupania” pod skórą. Odma zwykle ustępuje samoistnie, ale wymaga obserwacji i w razie potrzeby konsultacji lekarskiej oraz antybiotykoterapii.

Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o przeciwwskazaniach do zabiegu, takich jak:

  • ostre stany zapalne jamy ustnej,
  • aktywne infekcje wirusowe i bakteryjne,
  • niektóre schorzenia ogólnoustrojowe wymagające wcześniejszej konsultacji lekarskiej.

Zalecenia po zabiegu

Po wykonanej higienizacji zaleca się:
✔ unikanie spożywania barwiących pokarmów i napojów (np. kawa, herbata, czerwone wino) przez minimum 24 godziny,
✔ powstrzymanie się od palenia papierosów przez 24 godziny,
✔ unikanie spożywania bardzo zimnych i gorących posiłków przez kilka godzin po zabiegu,
✔ stosowanie delikatnej szczoteczki i pasty do zębów dla osób z nadwrażliwością, jeśli wystąpi dyskomfort,
✔ regularną higienę jamy ustnej, zgodnie z zaleceniami specjalisty.

Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o przebiegu zabiegu, jego ryzyku oraz zaleceniach pozabiegowych i nie mam żadnych dodatkowych pytań.

Podpis pacjenta: ________________________________
Data: _______________

Podpis higienistki: ________________________________