UMOWA / ZGODA NA LECZENIE IMPLANTOPROTETYCZNE
UMOWA / ZGODA NA LECZENIE IMPLANTOPROTETYCZNE
- Zostałem(łam) poinformowany(a) o istocie i technice zabiegów zmierzających do wykonania uzupełnień protetycznych/implantoprotetycznych. Stwierdzam, że odpowiedzi udzielone na wszystkie moje pytania dotyczące leczenia, a także możliwych powikłań i alternatywnych sposobów leczenia (włącznie z zaniechaniem leczenia) były dla mnie zrozumiałe i zostały udzielone w sposób wyczerpujący.
- Po omówieniu wszystkich możliwych sposobów leczenia i związanego z nimi ryzyka, wspólnie z lekarzem prowadzącym zdecydowałem(am) się na leczenie przedstawione w załączonym planie i wg przedstawionego kosztorysu.
- Każdy etap dotyczący estetyki pracy tj. dobór koloru, kształt zębów, forma uzupełnienia protetycznego zostanie przeze mnie potwierdzona jako zgodna z moimi oczekiwaniami, podpisem w karcie leczenia. Jeżeli po tym fakcie chciałbym coś zmienić w formie uzupełnienia, zobowiązuję się do pokrycia kosztów z tym związanych.
- Wyrażam zgodę na przekazanie danych osobowych niezbędnych do administrowania kartoteką pacjenta. Ujawniłem(łam) ponadto, wszystkie znane mi schorzenia
i dolegliwości. O wszelkich zmianach stanu mojego zdrowia zobowiązuję się powiadomić lekarza prowadzącego. Przyjmuję do wiadomości, że w/w są danymi poufnymi i nie będą dalej nikomu przekazywane. - Zgadzam się na wykonanie zdjęć RTG oraz dokumentacji fotograficznej wewnątrzustnej i zewnątrzustnej podczas zabiegów i po otrzymaniu uzupełnień protetycznych.
- Przyjmuję do wiadomości zapewnienie, iż zaproponowany mi przebieg leczenia jest zgodny ze standardami postępowania medycznego.
- Zostałem poinformowany o tym, że zabieg chirurgiczny jest związany
z dolegliwościami pozabiegowymi, które są związane z naturą zabiegu, o czym zostałem poinformowany na wizycie kwalifikacyjnej. - Wyjaśniono mi standardowe elementy ryzyka towarzyszącego zabiegom implantacyjnym, chirurgicznym, towarzyszącym im zabiegom znieczulenia miejscowego oraz podawania leków.
- Przyjmuje do wiadomości, że na każdym etapie leczenia mogą wystąpić dolegliwości dotyczące: gojenia rany zabiegowej, dolegliwości bólowe (przemijające), uczucie zdrętwienia okolicy operowanej (przemijające w różnym czasie od kilku tygodni do kilku miesięcy), zaburzenia procesu integracji wszczepu doprowadzające do jego odrzucenia. Każdy przypadek komplikacji, powikłania jest rozpatrywany indywidualnie i leczony adekwatnie do zaistniałej sytuacji, co zostanie odnotowane
w załączniku dotyczącym mojego leczenia. - W przypadkach wystąpienia powikłań pozabiegowych oraz wszelkich problemów dotyczących przeprowadzenia leczenia, po czasie jego zakończenia zobowiązuje się do niezwłocznego poinformowania o tym lekarza prowadzącego.
- Rozumiem, że tak jak w przypadku wszystkich procedur ogólnomedycznych
i stomatologicznych, pozytywne efekty leczenia nie są zagwarantowane, ponieważ efekt leczenia jest wypadkową poprawnie przeprowadzonych procedur leczniczych
z jednej strony, z drugiej, nie możliwym do oceny, nieprzewidywalnym potencjałem procesów gojenia i regeneracji, indywidualnym dla każdego pacjenta. Z uwagi na powyższe, rozumiem, że w medycynie nie można zagwarantować uzyskania
jednoznacznych rezultatów leczenia zarówno w fazie chirurgicznej, jak i odbudowy protetycznej, z zakresie funkcji i estetyki.
- Przyjmuję do wiadomości, że proponowane leczenie daje najlepsze rokowanie dla długoterminowego, pozytywnego efektu leczenia w moim przypadku, uwzględniając wszelkie, indywidualne aspekty dotyczące obecnego stanu miejscowego, w zakresie układu stomatognatycznego, a także ogólnego stanu zdrowia.
- W przypadkach, gdy trudno jest ustalić rokowanie co do zębów własnych, wymagających leczenia zachowawczego, periodontologicznego, endodontycznego, protetycznego, decyzja o ich pozostawieniu lub usunięciu będzie podejmowana indywidualnie. Wyrażam zgodę na dokonanie w tej sytuacji korekty kosztorysu.
W przypadkach wątpliwych, gdy nie zgodzę się na usunięcie nierokujących pod względem utrzymania efektu leczenia zębów przyjmuję do wiadomości, że jeżeli zaistnieje potrzeba usunięcia tych zębów w przyszłości i w związku z tym zmiany konstrukcji protetycznych, opartych o wspomniane, nierokujące, zęby filarowe, ponoszę wszelkie koszta związane z wykonaniem nowej pracy protetycznej
w nowych warunkach podłoża protetycznego - Zęby kwalifikowane pod prace protetyczne stałe i ruchome często z uwagi na zniszczenie zrębu koronowego i stan korzeni wymagają leczenia przygotowawczego w postaci m.in. leczenia endodontycznego oraz zaopatrzenia wkładami koronowo-korzeniowymi. Zostałem poinformowany, że pomimo prawidłowego przeprowadzenia leczenia, z uwagi na stan wyjściowy zęba, w przeciągu czasu może dojść do np. pęknięcia korzenia, powstania stanu zapalnego tkanek okołowierzchołkowych lub resorpcji korzeni. W związku z tym przyjmuję do wiadomości, że leczenie następstw wyżej wymienionych sytuacji wiąże się z następowym, adekwatnym do zaistniałej sytuacji, leczeniem i związanymi z tym kosztami
- Biorąc pod uwagę powyższe, rozumiem, że zakres pracy może różnić się od zaplanowanego, jeżeli śródoperacyjnie, lub w toku leczenia stomatologicznego,
w tym wykonywania uzupełnień protetycznych, wynikną nieprzewidziane okoliczności. Wyrażam zgodę na dokonanie w tej sytuacji korekty kosztorysu. - Przyjmuję do wiadomości, że każda, indywidualna, sytuacja dotycząca planu mojego leczenia, a budząca wątpliwości będzie opisana w osobnym załączniku zgody na leczenie z uwzględnieniem kosztorysu.
- Rozumiem, że leczenie protetyczne nie jest objęte ubezpieczeniem zdrowotnym
i jako takie nie jest refundowane przez Fundusz Zdrowia. Koszt leczenia w całości pokrywa pacjent. - Przyjmuję do wiadomości, że leczenie zmierzające do odbudowy protetycznej jest leczeniem wieloetapowym. W przypadku regeneracji (o ile lekarz nie zaleci inaczej) czekamy 6-8 miesięcy do implantacji, po implantacji należy odczekać 3 miesiące do odsłony implantu i założenia śruby zabliźniającej. Natomiast po odsłonie do prac protetycznych przystępujemy dopiero po ok. 2-3 tygodniach. Prace protetyczne obejmują 4-5 wizyt (bywa że więcej, gdy praca dotyczy strefy estetycznej) w odstępach kilkudniowych lub tygodniowych zależnie od rodzaju materiału, z którego wykonywana jest praca protetyczna.
- W przypadku zabiegów chirurgicznych, implantologicznych oraz leczenia zachwowaczego i endodontycznego płatność uiszczana jest zaraz po wizycie. W przypadku wizyt mających na celu odbudowę protetyczną na implantach lub zębach własnych przed podjęciem leczenia pacjent wpłaca 60% umówionej kwoty tytułem zadatku.
- Ostateczne rozliczenie pracy (zapłata całości honorarium) następuje w dniu oddania pracy, PRZED jej zamontowaniem w jamie ustnej. Możliwa jest zapłata honorarium
w trzech ratach (miesięcznych) na podstawie osobnej umowy z lekarzem. - Zostałem poinformowany, że długoterminowy efekt leczenia protetycznego w oparciu o wykorzystanie śródkostnych wszczepów zębowych jest zależny od wielu czynników, wśród których higiena jamy ustnej odgrywa kluczową rolę.
- W związku z tym przyjąłem do wiadomości, że jednym z warunków dobrego rokowania co do utrzymania długoterminowego, pozytywnego efektu leczenia jest zachowanie prawidłowej higieny jamy ustnej i zgłaszanie się do okresowych badań co 6 miesięcy.
- Zostałem również poinformowany o tym, że w oparciu o stan wiedzy współczesnej, na podstawie doniesień naukowych i wieloletnich obserwacji klinicznych, statystycznie, w okresie 5- 10 lat od implantacji, w około 20 % wszczepionych implantów, mogą wystąpić zaniki kości w okolicy wszczepów, a także procesy zapalne tkanek okołowszczepowych. Proces ten jest nieprzewidywalny, zależny od wielu czynników (stanu miejscowego w jamie ustnej, ogólnego stanu zdrowia)
i warunków zmieniających się w czasie po zakończonym leczeniu implantoprotetycznym. Z uwagi na powyższe przyjmuję do wiadomości, że następowe leczenie związane z opisanym w tym punkcie problemem może się wiązać z dodatkowymi zabiegami zależnymi od skali problemu (w skrajnych przypadkach usunięciem implantu/ów) włącznie ze zmianą uzupełnienia protetycznego lub/i potrzebą przeprowadzenia zabiegów odtwórczych, regeneracyjnych, dodatkowych implantacji wg nowego planu leczenia. Leczenie następstw opisanego w tym punkcie problemu jest odpłatne.
Ja, niżej podpisany, posiadając zdolność do podejmowania czynności prawnych
- działając w imieniu własnym jako Pacjent
- będąc ustawowym przedstawicielem Pacjenta
- po zapoznaniu się z warunkami i okolicznościami leczenia, przedstawionymi powyżej, wyrażam zgodę na przeprowadzenie czynności diagnostycznych i leczniczych zgodnie
z ustalonym na tym etapie planem i kosztorysem leczenia. Jestem świadomy, że podczas prowadzonego leczenia, w związku ze zmianami warunków w jamie ustnej, jakie mogą wystąpić, a niemożliwymi do oceny w momencie wyjściowym, plan leczenia oraz jego koszt może ulec zmianie.
Kraków
Miejscowość, data zabiegu
Podpis pacjenta w dniu zabiegu Podpis lekarza